Publié le 05-10-2016 à 11h21Bernard Granger Prof. de psychiatrie

LE PLUS. Sur quatre études, deux montrent que le baclofène est efficace dans le traitement de l’alcoolo-dépendance et deux ne montrent aucun bénéfice. Mais pour ces deux dernières, les protocoles sont dès le départ mal conçus. Qui veut la peau du baclofène ? Par Renaud de Beaurepaire, Samuel Blaise, Yves Brasey, Bernard Granger, Sylvie Imbert.

Édité par Paul Laubacher  Auteur parrainé par Anne Crignon

Les résultats des quatre grandes études randomisées contre placebo évaluant l’effet du baclofène dans le traitement de la dépendance à l’alcool ont été présentés le 3 septembre 2016 à Berlin lors du Congrès mondial sur l’alcool et l’alcoolisme organisé par l’International Society for Biomedical Research on Alcoholism (ISBRA). Les résultats de trois de ces études étaient nouveaux (études BACLOVILLE, ALPADIR et étude hollandaise), ceux de la 4^ème étude, l’étude BACLAD, étaient connus depuis un an [1].

Les résultats de deux de ces études (BACLAD et BACLOVILLE) sont positifs (ils montrent une efficacité du baclofène dans le traitement de l’alcoolo-dépendance), ceux des deux autres études sont négatifs (aucun effet positif pour les objectifs principaux).

Une si faible chance de réussir

Ces résultats étaient parfaitement prévisibles. L’étude BACLAD avait montré que la dose moyenne de baclofène nécessaire pour traiter l’alcoolo-dépendance est de 180mg. C’est aussi la dose médiane, qui sépare en deux moitiés égales les patients répondeurs. Cette dose moyenne était du même ordre que celles retrouvées dans les études observationnelles [2,3].

Mettre en évidence qu’il est nécessaire de donner une dose médiane de baclofène autour de 180mg pour soigner l’alcoolo-dépendance signifie qu’environ la moitié des patients ont besoin d’une dose égale ou supérieure à 180 mg.

C’est la raison pour laquelle la recommandation temporaire d’utilisation accordée par l’Agence du médicament française et fondée sur l’expérience clinique des prescripteurs de baclofène admet des posologies quotidiennes allant jusqu’à 300 mg. Il arrive de prescrire des doses supérieures à 300 mg chez certains patients pour obtenir un résultat clinique satisfaisant.

Si la moitié des patients a besoin d’une dose égale ou supérieure à 180 mg, pouvant aller à 300 mg, voire plus, toutes les études dont la dose maximale est égale ou inférieure à 180 mg donnent nécessairement des résultats moins bons et biaisés, parce que la dose proposée est insuffisante pour près de la moitié des patients sous baclofène, qui auraient répondu s’ils avaient reçu des doses supérieures.

En d’autres termes, dans les études où la dose maximale est limitée à 180 mg, étant donné qu’il existe toujours un effet placebo de 20 à 35%, on donne une dose insuffisante à près de la moitié des malades, ce qui implique que même un effet positif dans l’ensemble de l’autre fraction des patients permettra très difficilement de différencier le groupe traité du groupe placebo. On sait donc, dès le départ, que les résultats de ces études seront vraisemblablement négatifs car les protocoles sont mal conçus.

Or la dose maximale d’ALPADIR était de 180mg et la dose maximale pour l’étude hollandaise était de 150 mg. Ces études ne pouvaient qu’échouer, surtout si l’on ajoute que 40 % des patients de l’étude ALPADIR n’ont pas terminé l’étude, ce qui diminue encore plus la puissance de cette étude, dont les résultats deviennent ininterprétables. A contrario, étant donné que la dose maximale de l’étude BACLOVILLE était de 300mg, cette étude avait de fortes chances d’être un succès. Si bien que la question que posent l’étude ALPADIR et l’étude hollandaise, ce n’est pas la raison pour laquelle les résultats de ces études sont négatifs, la question qu’elles posent est la suivante : pourquoi ces études ont-elles été conçues avec une si faible chance de réussir ?

Une question volontairement occultée

L’instillation du doute est une technique industrielle bien connue pour déconsidérer des données scientifiques incontestables. Avec cette série des quatre études, on a l’impression que l’histoire est en train de se répéter, que le même objectif est atteint : le baclofène est un traitement qui donne des résultats variables selon les études, c’est un traitement controversé. On occulte volontairement la question de la dose. Et on demande des études complémentaires. Comme si l’important était de remettre à plus tard la reconnaissance du baclofène dans le traitement de l’alcoolisme. Les malades peuvent bien mourir, c’est accessoire.

Qui a intérêt à ce que les choses se passent ainsi? L’analyse des commentaires de certains collègues, ou de sociétés savantes, ainsi que les conditions d’apparition du baclofène comme traitement de l’alcoolisme suggèrent des pistes de réponse.

Rapidement après la présentation des résultats des grandes études le 3 septembre dernier, des médecins ont exprimé dans les médias leurs doutes sur l’efficacité du baclofène. Par exemple le Pr M. Reynaud et le Dr P. Batel ont tenu des propos minimisant les effets du baclofène, disant que le baclofène n’est pas supérieur aux autres traitements, qu’il est efficace selon certaines études mais pas selon d’autres, mettant sur le même plan les études à fortes et à doses moyennes, contestant même l’intérêt des fortes doses. Sont-ils ignorants au point de méconnaître la question de la dose ou s’obstinent-ils à entretenir le doute ?

Un charabia qui noie le poisson et nie l’évidence

Le discrédit le plus exemplaire du baclofène est probablement celui du « Communiqué de presse concernant les études baclofène » publié par la SFA (Société Française d’Alcoologie) le 19 septembre 2016, signé par le président de la SFA, le Pr M. Naassila. S’interrogeant sur l’origine des différences de résultats entre les études, il est proposé dans le communiqué que celles-ci pourraient être liées à plusieurs facteurs : patients dépendants ou non, patients sevrés en alcool ou non, consommation d’alcool avant traitement, existence ou non d’un soutien psychosocial. Rien sur les doses, sauf, à la fin du communiqué :

« On peut d’ailleurs s’interroger au vu des résultats, sur la réalité de la relation entre la dose et l’efficacité du Baclofène. Cette relation n’apparaît finalement pas clairement dans les 3 études où elle a été calculée (non disponible pour BACLOVILLE). On peut donc se demander si l’utilisation de fortes voire de très fortes doses est toujours nécessaire, en particulier chez des patients qui seraient davantage répondeurs et pourraient bénéficier de ce type d’approche même à des doses modérées ».

Autrement dit, un charabia qui noie le poisson et nie l’évidence : le baclofène est efficace dans les études où il peut être prescrit à doses suffisantes (le traitement doit être adapté à chaque patient, qui répond à une dose donnée, faible ou forte, qui est la sienne) et pas dans celles ou les doses maximales sont trop faibles. Et le communiqué de conclure : « il reste encore beaucoup à faire… », c’est-à-dire que la SFA attend des études complémentaires.

On instille le doute, on repousse à plus tard… Toute la stratégie des industriels qui veulent discréditer des données scientifiques incontestables est là. Un membre de la SFA, l’alcoologue suisse J.-B. Daeppen, dans une interview au journal Le Matin dimanche (le 25/09/16), va d’ailleurs plus loin :

« Ce que démontrent ces études est plutôt le peu d’efficacité du Baclofène ».

Comment expliquer de telles déclarations toujours hostiles malgré des essais qui confirment l’efficacité du baclofène dans l’addiction à l’alcool ?

Les liens d’intérêts massifs et privilégiés de la SFA

Les réponses sont de plusieurs ordres et sont en rapport avec des liens d’intérêts, la mentalité du microcosme de la SFA, l’absence d’une pratique médicale centrée sur le patient.

La SFA en tant que société savante et ses dirigeants, dont le Pr Daeppen cité ci-dessus, ont des liens d’intérêts massifs et privilégiés avec le laboratoire Lundbeck. Ce laboratoire possède un produit appelé nalmefène (Sélincro), d’une famille thérapeutique et d’un mode d’action différents de ceux du baclofène. Le nalmefène a été développé alors que le baclofène faisait irruption dans le paysage pharmacologique de l’alcoolo-dépendance. Il a été commercialisé en septembre 2014 en France.

Il faut ajouter que ce produit a peu d’efficacité et que certains pays ont refusé de l’admettre dans leur pharmacopée, comme encore dernièrement l’Australie, dont les autorités sanitaires considèrent que « son efficacité clinique ne peut être déterminée ». L’enjeu commercial pour Lundbeck est donc considérable et le laboratoire a tout intérêt à doper les ventes du nalmefène, bien qu’il en connaisse la faible efficacité. Cela passe d’une part à travers des actions pseudo scientifiques à visée commerciales via les prises de position des leaders d’opinion, et nécessite d’autre part de dénigrer le baclofène, qui menace ses parts de marché.

L’origine de leur fâcheuse méprise

La SFA reçoit des financements du laboratoire Lundbeck depuis des années car dans le cadre du lancement du nalmefène ce laboratoire a financé la SFA par des subventions directes, en participant aussi de façon substantielle au financement des journées annuelles de la SFA et en finançant aussi en partie la mise au point de recommandations édictées par la SFA parues quelques trois mois après la commercialisation du nalmefène, dont ces recommandations disent évidemment grand bien, malgré toutes les critiques dont ce produit a fait l’objet de la part d’évaluateurs indépendants.

Les dirigeants de la SFA ont des liens multiples avec Lundbeck comme cela peut se vérifier sur le site transparence.sante.gouv.fr. On y trouve des pages entières d’avantages et de conventions en faveur du président de la SFA, de ses prédécesseurs, les Prs H.-J. Aubin et F. Paille. Sur les 23 membres de son bureau et de son conseil d’administration, seuls trois n’ont aucun lien d’intérêt avec Lundbeck. Il faut ajouter que les liens avec d’autres laboratoires sont quasi inexistants.

Les auteurs de cette tribune se refusent à penser que des liens d’intérêt aient pu motiver telle ou telle réaction publique, tel ou tel article à prétention scientifique. Ils n’osent pas imaginer que des médecins pour certains universitaires puissent s’abandonner à de telles pratiques déshonorantes. Les auteurs préfèrent se convaincre que seule l’ignorance de la juste prescription du baclofène dans le traitement de l’alcoolo-dépendance est à l’origine de leur fâcheuse méprise.

Qui a défendu le baclofène ?

Mais, l’ignorance ou les conflits d’intérêt ne sont pas le seul moteur de ces mauvaises pratiques scientifiques. Les figures de proue de l’addictologie n’ont jamais pardonné à un simple malade de l’alcool, fût-il aussi médecin cardiologue, d’avoir fait une découverte déterminante dans leur domaine, les renvoyant à leurs maigres résultats. Il faut se souvenir comment Olivier Ameisen a été contesté, brocardé, insulté. Il n’était lui-même pas tendre, mais on peut le comprendre : il voyait une avancée médicale importante bloquée avec des arguments parfois pitoyables. Le Dr P. Batel n’a-t-il pas été jusqu’à dire dans « Le Parisien » que si Olivier Ameisen avait le prix Nobel, ce serait celui de littérature (sic).

Aucun laboratoire pharmaceutique n’était derrière cette utilisation nouvelle et prometteuse du baclofène, un médicament génériqué, donc sans plus-value commerciale. Cette utilisation est passée par des voies inhabituelles et désintéressées. Qui a défendu le baclofène dans le sillage d’Olivier Ameisen ? Des médecins n’appartenant pas au sérail de l’alcoologie (tous les addictologues n’ont pas eu la même attitude, heureusement).

Ce sont d’abord un médecin des hôpitaux psychiatriques et un professeur de médecine générale, puis des généralistes, des psychiatres, des hépatologues, jusqu’à des membres de l’Académie de médecine. Il faut souligner aussi la clairvoyance de certains journalistes, notamment au « Nouvel Observateur » (1), à « Sciences et Avenir » et à « Paris Match ».  Ce sont surtout des patients et leurs associations. Il faut voir comment Olivier Ameisen en premier lieu, des milliers d’autres patients ensuite, ont été ridiculisés par ces savants officiels, qui auraient pu repérer l’intérêt du baclofène dans l’alcoolisme et auraient dû encourager son utilisation s’ils avaient fait consciencieusement leur travail.

Piètres comportements, sinistres réflexes de boutiquiers !

Ce progrès médical a aussi remis en cause certaines conceptions et pratiques bien ancrées, le dogme de l’abstinence, la vertu de la seule psychothérapie, les cures et post-cures, etc. Cette découverte a aussi fait craindre à certains pour leur avenir, car ils avaient l’impression d’être dépossédés de leurs patients, qui soudain allaient « guérir ». Piètres comportements, sinistres réflexes de boutiquiers !

Finalement, l’erreur la plus grave de ceux qui ont rejeté cette découverte n’est-elle pas d’avoir méprisé la parole des malades ? Ils ont privilégié leurs intérêts et se sont drapés dans leur paternalisme. Comme le disait le Pr Didier Sicard, ancien président du Comité consultatif national d’éthique, dans son introduction à la journée organisée à Cochin le 17 septembre dernier pour parler des résultats de ces différentes études, « l’establishment s’est senti blessé ».

Olivier Ameisen a souffert d’ostracisme, de mépris, de quolibets. Pourtant le baclofène illustre « la vraie médecine personnalisée », celle où le malade sait mieux que quiconque les effets du médicament et peut en maîtriser l’usage. C’est ce qu’ont compris ceux qui utilisent avec succès depuis des années le baclofène pour et surtout avec les patients.

Par :

• Renaud de Beaurepaire, psychiatre, chef de service à l’hôpital Paul Guiraud (Villejuif)
• Samuel Blaise, président de l’association Olivier Ameisen
• Yves Brasey, vice-président de l’association Baclofène
• Bernard Granger, professeur de psychiatrie, université Paris Descartes
• Sylvie Imbert, présidente de l’association Baclofène

http://leplus.nouvelobs.com/contribution/1563982-baclofene-deux-etudes-tres-positives-et-deux-etudes-concues-pour-echouer.html

Article paru dans la revue le Flyer : Renaud de Beaurepaire (1), Philippe Jaury (2)

Résumé
La RTU, ou Recommandation Temporaire d’Utilisation, est un cadre réglementaire dérogatoire qui permet de prescrire dans certaines conditions un médicament hors du cadre de son autorisation de mise sur le marché. Une RTU a été octroyée en mars 2014 pour le baclofène dans le traitement de l’alcoolo-dépendance. Un an plus tard, une étude montre que les ventes de baclofène chutent depuis début juillet 2014 (alors qu’elles étaient en  constante augmentation depuis 2008). Cet article s’interroge sur les raisons qui pourraient expliquer cette coïncidence entre la promulgation de la RTU et la chute des ventes. Après une analyse des termes de la RTU, les auteurs relèvent que beaucoup d’éléments de la RTU sont susceptibles de détourner les prescripteurs du baclofène dans le traitement de l’alcoolo-dépendance. Les auteurs constatent que d’un côté, les contraintes de la RTU restreignent considérablement les possibilités de prescrire du baclofène ; et que d’un autre côté, l’ANSM déconseille très formellement de prescrire du baclofène hors du cadre de la RTU, ce qui met les prescripteurs dans une situation de double contrainte très difficile à tenir. Les auteurs considèrent qu’une telle situation soulève une véritable question éthique. Les auteurs concluent que la RTU a un impact très négatif sur la prise en charge des patients alcoolo-dépendants en France, et ils pensent que la RTU devrait être améliorée dans le sens d’un allègement de ses contraintes et de ses contre-indications.

La suite : LA RTU EST-ELLE EN TRAIN D’ASSASSINER LE BACLOFÈNE ?

Un documentaire d’ARTE diffusé en France et en Allemagne le 31 octobre 2014 à 22h20.

S’agit-il d’un remède-miracle digne des comprimés du professeur Tournesol dans Tintin et les Picaros, ou de la potion anti-gueule de bois d’Astérix et Obélix dans Les Lauriers de César ?

Le docteur Renaud de Beaurepaire, psychiatre, n’est pas loin de le penser. Le baclofène qu’il prescrit à ses patients alcooliques est pour lui un remède sûr à l’un des principaux problèmes de santé publique en France. Ce chef de pôle de psychiatrie au groupe hospitalier Paul-Guiraud de Villejuif (Val-de-Marne) rappelle qu’il y a 6 millions d’alcooliques en France, dont un tiers, 2 millions, sont dépendants de l’alcool. Chaque année, 70 000 personnes meurent des conséquences de l’abus d’alcool.

Pourtant, depuis 2008, les effets du baclofène dans la guérison de l’alcoolisme sont connus. Comment expliquer que six ans plus tard, sa prescription ne se soit pas généralisée ? Le docteur explique que trois puissants lobbies sont réticents à la généralisation du baclofène : l’industrie pharmaceutique, qui développe des médicaments coûteux pouvant être concurrencés par une molécule vieille de 40 ans, les distributeurs d’alcool, dont les alcooliques sont les clients les plus rentables, et les services hospitaliers consacrés à l’accompagnement des alcooliques. Ci-dessous, l’extrait de notre interview vidéo où le psychiatre explique ce phénomène :

http://www.contribuables.org/2014/10/le-systeme-de-sante-francais-empeche-t-il-la-guerison-de-lalcoolisme/

Renaud de Beaurepaire

• Groupe Hospitalier Paul-Guiraud, Villejuif, France

Baclofen, particularly high-dose baclofen, has recently emerged as a treatment of major interest for alcohol-dependence. However, baclofen has many potentially dangerous side effects, and the maximal dose of baclofen that may be used is a matter of discussion. Here, the author analyses the medical charts of the last 100 patients seen in his clinic, 17 of whom have been taking a very high dose of baclofen, which is to say, more than 300 mg/day. The analysis of the charts shows that the very high-doses baclofen were justified in almost all the cases. Side effects are analyzed.

Introduction

High-dose baclofen has been shown to produce a remarkable state of indifference toward alcohol (1). However, the question of the upper limit of baclofen dosage that may be reached is a matter of discussion. Drug summaries recommend not exceeding the daily dose of 75–80 mg (75–80 mg/day) (2, 3) although long-term studies have shown that doses exceeding 250 or 300 mg/day are often necessary to produce a state of complete indifference to alcohol (4, 5). Recently, the French Health Safety Agency released a recommendation allowing for the prescription of baclofen to be given up to 300 mg/day, but not beyond, for the treatment of alcohol dependence (French Ministerial decree of June 13, 2014).

The present report is an analysis of the author’s medical charts of patients taking, or having taken, very high doses of baclofen, i.e., more than 300 mg/day for the treatment of their alcohol dependence. Since 2008, the author has prescribed baclofen to approximately 600 alcohol-dependent patients. The charts of the last 100 patients, followed for at least 6 months, were reviewed. At the time of the review (July 2014), all the patients except one (see Patient-14 below) were under the care of the author (last visit posterior to May 2014). Among the 100 charts, it appeared that 17 patients have been taking doses of baclofen superior to 300 mg/day at 1 time or another during their treatment (7 other patients reached the dose of 300 mg/day without exceeding it). This means that, according to this cohort, 17% of alcohol-dependent patients need more than 300 mg/day of baclofen for their treatment (and nearly one in four needs at least 300 mg/day).

Voir l’article sur Frontiers : http://journal.frontiersin.org/Journal/10.3389/fpsyt.2014.00143/full

Par Anne-Laure Lebrun – le 05/06/2014

INFO LE FIGARO – Le cabinet de Marisol Touraine confirme la publication « dans les prochains jours » d’un arrêté en faveur du remboursement du baclofène dans le traitement de la dépendance alcoolique.

Le cabinet de la ministre de la Santé, Marisol Touraine, a confirmé au Figaro qu’un arrêté sera publié «dans les prochains jours» en faveur du remboursement du baclofène. Une annonce faite hier par le Pr Philippe Jaury, coordinateur national de l’essai clinique Bacloville, devant l’Académie nationale de pharmacie et relayée par Le Figaro. Ce texte «devrait être déposé prochainement par le ministère de la Santé», avait affirmé le médecin généraliste et addictologue. Une proposition soutenue par la Haute Autorité de santé (HAS), dans une décision prise en avril dernier.

L’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) avait officiellement autorisé ce relaxant musculaire dans le traitement de l’alcoolo-dépendance au mois de mars dernier. L’Agence lui avait accordé la première recommandation temporaire d’utilisation (RTU) délivrée en France. Valable trois ans, cette procédure dérogatoire autorise les médecins à prescrire un médicament, même en l’absence d’autorisation de mise sur le marché (AMM). En l’occurrence, «après échec des autres traitements disponibles», souligne l’Agence du médicament.

Baclofène : le ministère confirme le remboursement imminent

Par Jean-Philippe RIVIERE – 13 Mai 2014

VIDAL : Après prescription de baclofène, quel suivi mettez-vous en place ? 
Dr Renaud de Beaurepaire : En début de traitement, je revois les patients après 3 semaines ou 1 mois. Il faut d’abord savoir qu’au début du traitement, les doses sont très faibles puisque l’on augmente très progressivement les doses. Au rythme auquel je prescris du baclofène, au bout d’un mois, ils sont à 9 ou 10 comprimés par jour, c’est quand même une dose qui reste relativement faible. S’il y a des événements indésirables avant la fin du premier mois, les patients ont mon numéro de téléphone, ils m’appellent et cela se passe très facilement, c’est très courant. Ils ont la consigne d’arrêter l’augmentation des doses s’il y a des effets indésirables qui sont gênants, de rester à un palier inférieur : ils comprennent cela très bien et ils le font.

VIDAL : Et après le premier mois ? 
Dr Renaud de Beaurepaire : Après le premier mois, on implique beaucoup plus le patient dans le traitement : ce que je fais, j’augmente d’un comprimé de plus tous les 3 jours. Ils ont expérimenté pendant le premier mois cette augmentation, ils savent donc la gérer. Après un mois, on cible davantage les horaires de prise du baclofène en fonction des prises d’alcool. Le premier mois, c’est plutôt un mois de tolérance, pour savoir s’ils tolèrent le traitement, après on cible plus sur les horaires.

VIDAL : Comment faites-vous pour cibler tel ou tel horaire de prise d’alcool ? 
Dr Renaud de Beaurepaire : Il faut savoir que le baclofène a une durée de vie de 4 heures à peu près, donc prendre du Baclofène à 8h le matin alors que l’on boit à partir de 18h, ce qui arrive très souvent, c’est inutile. Ce qui n’empêche pas que cela soit une bonne chose de garder une couverture baclofène toute la journée, c’est-à-dire de prendre, matin, midi et soir, mais les doses du matin et du midi, ne doivent être là que pour habituer le cerveau à la présence du baclofène. On va forcer la dose vers 17h, 18h, généralement quand les patients sortent de leur travail (c’est un exemple).
En fait, on apprend au patient à utiliser le baclofène en fonction des moments où il a envie de boire, des stress de l’existence. Beaucoup de patients savent qu’ils ont envie de boire quand survient un événement stressant et là on leur dit, prenez-en 2 ou 3 de plus à ce moment-là. Il y a toutes sortes de recettes que l’on développe avec les patients et eux, les patients, se prennent en charge, petit à petit et c’est là où certaines recommandations de l’ANSM, de la RSU sont absurdes… : on va les voir, les patients se prennent en charge, ils conduisent le traitement en fonction de leur envie de boire.

VIDAL : Quel va être, pour les patients, l’impact financier de la RTU baclofène ?
Dr Renaud de Beaurepaire : C’est une question très importante et je n’ai pas de réponse. Mon idée était, lorsque la RTU est parue, que nécessairement, les patients inclus dans cette RTU seraient remboursés. Ce n’est pas toujours le cas quand on prescrit hors AMM, même si c’est souvent le cas, cela dépend un peu des caisses. Pour moi, cela allait de soi, étant donné qu’il y avait une autorisation, mais il paraît que ce n’est pas le cas. Il paraîtrait cependant qu’il y ait des discussions en cours et que les patients vont bientôt être, de façon uniforme, remboursés s’ils sont dans le cadre de la RTU, mais j’avance quelque chose, je ne sais pas.

VIDAL : Et pour les patients qui sont déjà en ALD (Affections de Longue Durée) ? 
Dr Renaud de Beaurepaire : S’ils sont en ALD à mon avis ils seront remboursés. Si on a l’ALD pour l’alcoolisme, a priori, ils devraient être remboursés, mais je ne sais pas. Il faut dire que je ne me suis jamais beaucoup préoccupé de cela, que c’est très rare que les patients ne soient pas remboursés, que je n’ai jamais mis sur mes ordonnances de baclofène « hors AMM« , et que c’est toujours passé. Certes, j’ai eu quelques coups de téléphone ou lettres de médecins de l’assurance maladie mécontents, mais je les ai un peu méprisés et je ne l’ai jamais regretté, cela s’est cantonné à quelques cas mais dans l’immense majorité des cas, je n’ai eu aucun problème et les patients ont été remboursés sans même le demander.

Propos recueillis le 27 mars à l’Hôpital Paul Guiraud (Villejuif).

Voir aussi sur Vidal.fr : 
– « Baclofène : la recommandation temporaire d’utilisation (RTU) a été accordée. Modalités pratiques » (14 mars 2014)
– « Baclofène : analyses et recommandations du Comité technique de Pharmacovigilance de l’ANSM » (29 août 2013)
– « Baclofène et sevrage alcoolique : les essais cliniques se poursuivent » (29 mars 2013)

Sources : VIDAL
Read more at http://www.vidal.fr/actualites/13767/le_baclofene_en_pratique_quel_suivi_quels_remboursements_itw_du_dr_renaud_de_beaurepaire/#MU1OCPVpVYcijXtH.99

Par Jean-Philippe RIVIERE – 12 Mai 2014

La première Recommandation temporaire d’utilisation (RTU) d’un médicament a été accordée pour le baclofène dans le traitement de l’alcoolisme. 

Comment composer avec les restrictions d’indications contenues dans cette RTU ? Les réponses du Dr Renaud de Beaurepaire, psychiatre,  chef de service à l’hôpital Paul Guiraud, Villejuif (Val-de-Marne), pionnier de la prescription du baclofène dans l’alcoolisme.

VIDAL : Que change la RTU (recommandation Temporaire d’Utilisation) baclofène pour les prescripteurs ? 
Dr Renaud de Beaurepaire : La RTU c’est une autorisation de prescrire dans certaines conditions. Il y a deux façons de voir ces conditions : il y a la façon simple, qui est d’aller sur internet et regarder ce que c’est que la RTU et remplir des dossiers, il y a un portail (Portail RTU baclofène), c’est extrêmement simple, de ce point de vue là. Quand on voit ce qui nous est demandé sur le portail RTU, on rentre tous les patients sans aucun problème parce que c’est très peu exigeant. Par contre, le libellé de la RTU est assez restrictif et contraignant.

VIDAL : Quelles sont les restrictions et contraintes liées à cette RTU ? 
Dr Renaud de Beaurepaire : La première restriction c’est que seul un patient qui aura été traité de manière différente avec les traitements habituels peut entrer dans la RTU. On ne dit pas si ces traitements habituels sont médicamenteux ou psychologique ou cure, on dit qu’on ne peut entrer le patient que s’il a eu un échec avec les autres traitements.
C’est le fondement de la RTU, mais ça on le contourne (pas toujours), car la majorité des patients ont eu ou ont été en échec avec d’autres traitements. Maintenant, si on approfondit un petit peu, cela veut dire quoi avoir été en échec avec d’autres traitements ? Pour aller à l’extrême, je n’ai jamais vu un patient qui n’ait pas essayé de lui-même en se disant un jour, bon allez, j’arrête. Donc pour moi, c’est un patient qui a essayé d’arrêter. Donc je vais inclure dans la RTU tous les patients, même ceux qui n’ont jamais eu les autres traitements, parce que je sais qu’eux-mêmes, ils se sont rendu compte qu’il y avait un problème et qu’ils ont essayé, par eux-mêmes, d’arrêter.

VIDAL : Quelles sont les autres restrictions ? 
Dr Renaud de Beaurepaire : On ne peut pas inclure, c’est-à-dire prescrire du baclofène, les patients qui ont des problèmes psychiatriques, des patients bipolaires, schizophrènes, déprimés graves, c’est comme cela qu’est libellée la RTU. Les schizophrènes c’est absurde : j’ai eu plein de patients schizophrènes, je suis psychiatre, j’ai eu beaucoup d’alcooliques parmi les schizophrènes, ne pas leur donner de baclofène c’est absurde, parce que cela marche très bien chez eux, ils ont tous une couverture neuroleptique, ils ont plutôt moins d’effets secondaires avec le Baclofène, pour des raisons que je ne connais pas. Peut-être parce qu’ils ont un certain nombre d’autres traitements et le baclofène agit un peu comme un neuroleptique. Il y a même eu des essais de Baclofène dans la schizophrénie, dans les années 70.
Je n’ai jamais eu un problème avec un schizophrène sous baclofène, cela n’aggrave absolument pas les symptômes, ils ont une couverture neuroleptique qui fait qu’ils ont finalement assez peu d’événements indésirables, c’est très curieux d’ailleurs. Je l’ai dit à l’ANSM mais bon, ils ne sont pas obligés de me croire…

VIDAL : Comment prescrire du baclofène en cas de maladie bipolaire ? 
Dr Renaud de Beaurepaire : Les patients bipolaires c’est plus ennuyeux, effectivement le baclofène peut déclencher des états maniaques. Mais simplement il faut savoir deux choses :
Soit les bipolaires sont connus comme tels et ils ont un traitement pour leur bipolarité et dans ce cas là, ce que je fais systématiquement, c’est que j’augmente le traitement. Quand je donne du baclofène chez un bipolaire, il est sous lithium ou Dépakine.
Soit on ne connaît pas la bipolarité, on donne du baclofène et ça déclenche un état maniaque, mais dans ce cas là, comme on ne connaissait pas la bipolarité, ce n’était pas une contre-indication au Baclofène…

VIDAL : La dépression sévère est également contre-indiquée par la RTU. Que faire en pratique ? 
Dr Renaud de Beaurepaire : Ca, je comprends que ce soit un problème, mais j’ai donné du baclofène à des patients gravement déprimés et je n’ai pas aggravé leur dépression, ce serait plutôt le contraire d’ailleurs. Enfin, je veux bien croire qu’il y ait un risque pour ces patients, je crois que l’important chez les patients qui ont des troubles psychiatriques, c’est qu’ils soient très bien surveillés.

Le traitement par le baclofène demande une alliance thérapeutique avec le patient, il n’y a aucun doute, c’est essentiel dans la conduite du traitement. Quand il n’y a pas d’alliance, le traitement est très souvent un échec et c’est là que l’on voit les complications psychiatriques : il faut qu’il y ait une réelle alliance thérapeutique et que les médecins suivent très très bien leur patient et dans ce cas, cela se passe en général très bien.

Propos recueillis le 27 mars à l’Hôpital Paul Guiraud (Villejuif).

Voir aussi sur Vidal.fr : 
– « Baclofène : la recommandation temporaire d’utilisation (RTU) a été accordée. Modalités pratiques » (14 mars 2014)
– « Baclofène : analyses et recommandations du Comité technique de Pharmacovigilance de l’ANSM » (29 août 2013)
– « Baclofène et sevrage alcoolique : les essais cliniques se poursuivent » (29 mars 2013)

Sources : VIDAL
Read more at http://www.vidal.fr/actualites/13766/rtu_baclofene_il_faut_qu_il_y_ait_une_reelle_alliance_therapeutique_avec_le_patient_dr_de_beaurepaire/#B2sf1khvsI2dzszX.99

Par Jean-Philippe RIVIERE – 09 Mai 2014

Selon le Dr Renaud de Beaurepaire, psychiatre et chef de service à l’hôpital Paul Guiraud, Villejuif (Val-de-Marne), le protocole d’augmentation des doses de baclofène préconisé par la RTU n’est pas vraiment adapté à la pratique, que ce soit au démarrage ou lorsque certains seuils posologiques ont été franchis. 

Il nous décrit le protocole qu’il a mis en oeuvre et ce qu’il a constaté depuis 6 ans.

VIDAL : Que pensez-vous du protocole d’augmentation des doses de baclofène préconisé par la RTU ?
Dr Renaud de Beaurepaire : Ce protocole d’augmentation des doses est beaucoup trop rapide. Certains de mes collègues, qui ont un très mauvais esprit, ont dit « mais ils ont fait cela exprès pour que les patients aient des effets secondaires et ne tolèrent pas le traitement pour pouvoir triompher ensuite et dire vous voyez, c’est mal toléré« . C’est de très mauvais esprit, je ne le dirais pas. Simplement, le protocole d’augmentation des doses de la RTU n’est pas bon, il est trop rapide et il y aura pour les patients qui le suivent, beaucoup d’effets indésirables qui ne surviendraient pas si on utilisait un protocole d’augmentation des doses plus lent.VIDAL : Quel protocole d’augmentation des doses préconisez-vous ? 
Dr Renaud de Beaurepaire : Le protocole que je propose, que j’utilise, c’est l’augmentation d’1 comprimé tous les 3 jours et, s’il y a des effets secondaires, d’1/2 comprimé tous les 3 jours. Ce que propose la RTU, c’est le premier jour 1 comprimé et demi, et ensuite augmentation d’1 comprimé tous les 2 jours, ce qui est à mon avis beaucoup trop rapide.VIDAL : Que pensez-vous des paliers posologiques du baclofène préconisés par la RTU ? 
Dr Renaud de Beaurepaire : Il y a 2 paliers ou même 3, précisés dans la RTU. Le premier palier c’est 120 mg, 12 comprimés par jour donc. Il est dit dans la RTU qu’à ce palier-là, on doit demander le conseil d’un collègue : on doit téléphoner à un collègue expérimenté dans l’utilisation du baclofène et lui demander s’il pense que l’on peut continuer à augmenter les doses. Ce n’est pas très contraignant, mais c’est quand même un petit peu contraignant : cela se situe à des doses relativement faibles et ce sont encore des doses avec lesquelles on peut jouer, on peut travailler avec le patient. Ce qui devient plus compliqué, c’est quand les patients prennent eux-mêmes leur traitement en main, ce qu’on leur demande, et que l’on arrive à des doses plus élevées, car il y a la deuxième dose-seuil signalée dans la RTU, qui est la dose de 180 mg, 18 comprimés par jour.

Là, dans la RTU, et ce n’est plus une recommandation ou un conseil, c’est une obligation : il faut de demander avis non pas à un collègue mais à un collège de spécialistes, qui est à trouver dans les services hospitaliers, spécialisés en addictologie ou dans les CSAPA (Centres de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie en ambulatoire).

VIDAL : Comment franchir ce deuxième palier de 180 mg, en pratique ? 
Dr Renaud de Beaurepaire : On doit donc demander, mettons à un CSAPA, de réunir un collège qui va traiter du cas et décider de l’autorisation ou non, de continuer à augmenter les doses. D’abord, c’est d’une lourdeur invraisemblable : il faut comprendre qu’un traitement par le baclofène, cela s’augmente de façon progressive mais fixe, on augmente d’1 comprimé tous les 3 jours, c’est comme cela que je fais, il y en a d’autres qui font différemment mais en gros, c’est comme cela que cela se passe, c’est très fixe. On ne va pas dire à un patient à 17 comprimés, là vous arrêtez, on va réunir un collège de spécialistes qui va se réunir dans 3 jours, 1 mois, je ne sais pas quand et là, je vous dirais si vous pouvez continuer.

Les patients que je suis, à cette dose là, ont pris en charge leur traitement. Ils le conduisent eux-mêmes, souvent ils ne me demandent même plus mon avis. Ils font les choses comme ils les sentent en fonction des événements indésirables, en fonction de leur désir de s’en sortir, en fonction de leurs prises d’alcool, etc. Et c’est là qu’il y a une espèce de décalage entre une RTU, qui à mon avis ne veut que faire le bien, et la pratique sur le terrain.

VIDAL : Le dernier palier recommandé est la dose maximale de 300 mg/jour. Qu’en pensez-vous ? 
Dr Renaud de Beaurepaire : Il y a, j’en ai beaucoup et tous mes collègues en ont beaucoup, de patients qui prennent plus que 300 mg. Cela se fait pratiquement toujours de la façon que j’ai décrite tout à l’heure, c’est-à-dire que ce ne sont même pas les médecins qui ont décidé d’aller au-delà de 300 mg, ce sont les patients eux-mêmes, qui ont pris en main leur traitement, qui augmentent les doses comme on leur a dit de le faire et s’ils boivent toujours à 300 mg d’eux-mêmes, s’ils n’ont pas d’effets secondaires rédhibitoires, d’eux-mêmes ils continuent et souvent on leur dit écoutez, soyez prudent, là on est à 250, toi à 300, peut-être qu’il faudrait faire une pause. Non, ce sont eux qui continuent.

Ils continuent parce qu’ils savent qu’un jour ils deviendront indifférents à l’alcool et ils vont à des doses bien supérieures à 300 mg et nous les médecins, on n’a très peu de contrôle là-dessus. Donc, on n’a pas le droit d’inclure dans la RTU les patients qui prennent plus que 300 mg mais il faut savoir, et ça peut-être que concepteurs de la RTU ne l’avaient pas anticipé, que les médecins n’ont pratiquement aucun contrôle là-dessus, que ce sont les personnes qui le font.

VIDAL : Comment allez-vous faire alors lorsqu’il faudra plus de 300 mg par jour de baclofène ? 
Dr Renaud de Beaurepaire : Je ne sais pas ce que l’on va faire. On est dans le cadre de la RTU, on est partis et on augmente progressivement, à 120 mg on a téléphoné à un collègue, on lui a demandé s’il était d’accord, à 180 mg on a appelé le CSAPA voisin et ils nous ont dit qu’ils avaient fait leur collège et qu’ils avaient été d’accord et on continue, et que va-t-on faire quand on sera à 300, et que le patient dira « écoutez, moi cela m’est égal votre truc, mois je sais que je vais aller plus loin, je vais aller jusqu’à ce que je sois indifférent« … : que va-t-on faire ? On va sortir le patient de la RTU ? On va mentir à la RTU en disant écoutez, il est toujours à 300 alors qu’il sera à 350 ? Que va-t-on faire ? Je ne sais pas.

VIDAL : A quel point la dose efficace de baclofène varie-t-elle en fonction des individus ? 
Dr Renaud de Beaurepaire : L’amplitude, elle est immense, elle va de 1 comprimé par jour -j’ai même lu récemment une patiente à un demi-comprimé par jour- à 40, 45, 50 comprimés par jour. D’après les résultats que j’ai, c’est une courbe assez gaussienne. C’est-à-dire qu’il y a très peu de patients qui sont guéris à 1 ou 2 comprimés, très très peu, il y en a très peu qui ont besoin de plus de 40 ou 50 comprimés et la majorité a besoin entre 120 et 180..  Cela se juge très facilement, je veux dire la dose nécessaire, ce sont les patients qui vous disent. Soit c’est progressif, soit c’est brutal : brutal cela veut dire qu’à un changement de dose -ils passent de 15 à 16- survient une indifférence à l’alcool.

Propos recueillis le 27 mars à l’Hôpital Paul Guiraud (Villejuif).

Voir aussi sur Vidal.fr : 
– « Baclofène : la recommandation temporaire d’utilisation (RTU) a été accordée. Modalités pratiques » (14 mars 2014)
– « Baclofène : analyses et recommandations du Comité technique de Pharmacovigilance de l’ANSM » (29 août 2013)
– « Baclofène et sevrage alcoolique : les essais cliniques se poursuivent » (29 mars 2013)

Sources : VIDAL
Read more at http://www.vidal.fr/actualites/13769/le_protocole_d_augmentation_des_doses_de_baclofene_preconise_par_la_rtu_est_beaucoup_trop_rapide_dr_de_beaurepaire/#8xi47Q402mpKwCyo.99